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Ano III - Nº 45 - Segunda quinzena de novembro de 2001


Mudança necessária na política de saúde bucal brasileira: "o pulo do gato"*

Prof. Aubrey Sheiham **

Doenças dentais são as enfermidades crônicas mais comuns e a boca é a parte do corpo mais cara para tratar em alguns países. A persistência de altos níveis de doenças dentais, apesar da disponibilidade de dados epidemiológicos científicos para prevenção, sugere que abordagens alternativas, usando os princípios de saúde pública, são necessárias.

As abordagens utilizadas para prevenir doenças bucais no Brasil, e em outras partes do mundo, dificilmente estão tendo efeito benéfico significante na saúde bucal da população. Formar mais dentistas e encorajar as pessoas a procurar um consultório dentário são medidas ineficazes para melhorar a saúde bucal. O Dr. Paulo Nadanovsky, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, demonstrou que a os serviços odontológicos tiveram um impacto desprezível na melhoria da saúde bucal infantil. A despeito desta revelação, o Brasil continua a aumentar o número de dentistas aumenta. Nos últimos 15 anos, o número de faculdades de Odontologia brasileiras dobrou e hoje já são 180. É um recorde mundial. Nenhum outro país tem tantas faculdades de Odontologia e tantos cirurgiões-dentistas.

Ainda assim, a saúde oral dos brasileiros é pobre. Por exemplo, saúde bucal tem grande impacto na qualidade de vida da população. Dr. Paulo Goes relatou que um em cada três indivíduos com idade de 15 anos em Recife teve dor de dentes nos últimos seis meses e o nível de dentes cariados e sem tratamento era alto. E a dor de dente era severa o bastante para afetar a vida escolar das crianças e manter suas famílias acordadas à noite. Ter os dentes extraídos era freqüente.

Mesmo com o alto número de dentistas, todas as enfermidades bucais não podem ser adequadamente tratadas. Não é só inexeqüível, como também o custo está além dos recursos da maioria das pessoas e comunidades. Nenhuma doença, incluindo as bucais, tem sido debelada pelas profissões de saúde. Então a prevenção e promoção de saúde bucal têm de ser enfatizadas.

Brasil precisa dar o pulo do gato e não copiar métodos usados nos Estados Unidos e Europa para controlar e tratar doenças bucais. Aqueles métodos não funcionaram então porque copiá-los?

Que abordagens alternativas deveriam ser adotadas?

Primeiro nós devemos enfocar as causas das doenças. As causas das duas maiores doenças dentais, cárie e doença gengival, são as dietas açucaradas, má higiene e tabagismo. Como as causas de doenças dentais são comuns a um número de doenças crônicas, como cardiopatias, câncer e derrames, é racional usar uma abordagem que ataque os riscos comuns a estas doenças crônicas. Tais estratégias orientadas para fator de risco são mas racionais do que para doenças específicas.

A alta prevalência de cárie está relacionada ao açúcar. Entretanto, um importante foco em prevenção deveria ser relacionado à dieta e mudança de comportamento. O ambiente determina comportamento. A forma mais efetiva de mudar comportamento é a mudança no ambiente em que vive o indivíduo. Facilitar as escolhas saudáveis torna as escolhas nocivas mais difíceis. Um exemplo local é a pesquisa da profª Cecile Rodrigues, do Departamento de Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco, que demonstrou que a mudança para um ambiente favorável à saúde em creche através de diretrizes de restrições ao uso excessivo de açúcar nas maiores creches de Recife, de fato alterou a freqüência e quantidade de açúcar ingerido por crianças de três anos. Crianças matriculadas em creches que seguiram as diretrizes dietéticas ingeriram menos da metade de açúcar consumido por dia comparadas a outras creches que não adotaram o mesmo controle. Crianças matriculadas em creches que não adotaram a contenção de dietas açucaradas eram cinco vezes mais suscetíveis a desenvolver cáries do que aquelas matriculadas nos berçários que adotaram as medidas. Portanto a mudança nas refeições nas escolas e creches melhorará a saúde geral e bucal.

Outro exemplo brasileiro de ambiente favorável à saúde vem de Curitiba, onde os doutores Simone e Samuel Moysés demonstraram que crianças de 12 anos de escolas que promovem ambiente favorável têm melhor saúde do que aquelas de escolas que não o promovem. Nas escolas com ambiente favorável, os alunos têm comportamento melhor e são sujeitos a menos riscos, conseqüentemente apresentam traumatismos dentais com menor freqüência.

O futuro dos clínicos gerais ou generalistas apóia-se na orientação de pacientes sobre os riscos para a saúde bucal, na pesquisa e controle de riscos, na influência sobre o comportamento dos pacientes, no diagnóstico de doenças bucais e na determinação das necessidades dos pacientes baseadas numa combinação de necessidades normativas e percebidas, proporcionando atenção odontológica de alta qualidade baseada em evidência – fazendo a coisa certa e da maneira certa e, finalmente, administrando uma equipe odontológica. Muitos clínicos gerais envolvidos no desenvolvimento de política pública de saúde bucal serão como advogados da saúde. Advogados colocam suas habilidades à disposição da comunidade.

De baixo para cima

Educação em saúde bucal necessita de mudança. Compreensão e adoção dos princípios de saúde bucal pública deveriam ser considerados tão essenciais quanto o conhecimento dos procedimentos clínicos básicos. A saúde bucal coletiva deveria ser o centro do ensino odontológico, em torno da qual deveriam orbitar os assuntos biológicos, clínicos e tecnológicos.

Promoção de Saúde Bucal e estratégias preventivas

A seleção de uma estratégia de promoção da saúde é influenciada por perspectivas filosóficas, profissionais e políticas. A base epidemiológica para seleção de estratégia de promoção de saúde é a "Abordagem de Fator de Risco Comum e a Estratégia Dirigida a toda População". Um dos princípios da promoção de saúde é o foco em toda a população ao invés de grupos de risco para doenças específicas.

A nova saúde pública não é mais orientada para doenças específicas. Estas estratégias podem ser prontamente incorporadas na Abordagem de Atenção Básica de Saúde. Ao adotar uma estratégia integrada, direcionada para fatores de risco que afetam uma grande parcela da população, capacita as pessoas a controlar melhor e aprimorar sua saúde fazendo das escolhas mais saudáveis as mais fáceis de serem adotadas. O principal papel dos integrantes da saúde bucal pública será o de advogados da saúde e estudiosos sobre necessidades dentais e monitores de saúde oral. Para preencher este papel, eles deveriam ampliar seus conceitos sobre necessidades e empregar conceitos epidemiológicos bucais contemporâneos.

Promoção de Saúde Bucal

Revisões sistemáticas recentes sobre a eficácia da educação em saúde bucal apontaram as limitações das intervenções de educação de saúde bucal existentes (Kay & Locker 1996, 1997). Intervenções demonstraram ser ineficazes para produzir mudanças de comportamento em saúde bucal sustentáveis a longo prazo e falharam em abordar desigualdades. De fato, as estreitas abordagens de promoção de saúde bucal realizadas atualmente aumentaram as desigualdades sociais. Uma abordagem mais progressiva da promoção da saúde, a qual reconheça a importância do combate aos determinantes sociais, políticas e ambientais de saúde bucal faz-se necessária. O trabalho multidisciplinar é requisito essencial para esta abordagem ser bem sucedida em alcançar as mudanças sustentáveis em saúde oral.

Estratégia para Promoção de Saúde Bucal - Princípios Gerais

Existem basicamente duas abordagens para uma política de saúde orientada pela eqüidade. Uma tem sido o foco em ações para reduzir doenças específicas e outra em fatores de risco específicos e políticas públicas direcionadas para a melhoria de condições de saúde da população em geral e entre aqueles que estão particularmente em risco. A distinção entre ações para reduzir "fatores de risco" e de "promoção de saúde" segue o contexto do Risco Comum/Abordagem do Fator Saúde (RCAFS). A estratégia deveria incluir esforços para melhorar a saúde através da redução de riscos, promovendo saúde e fortalecendo possibilidades para lidar com fatores de riscos "dados" – criando ambientes favoráveis e reduzindo os efeitos negativos de certos fatores de risco e facilitando mudanças de comportamento. Uma maior benefício do Risco Comum/Abordagem do Fator Saúde (RCAFS) é o foco na melhoria das condições em geral para toda a população e para grupos de alto risco. Deste modo serão reduzidas desigualdades sociais.

Estratégias-chave de Promoção de Saúde

As recomendações-chaves para promoção de saúde da Carta de Ottawa podem gerar um modelo de aprimoramento de saúde oral. São elas:

1) Promoção de saúde através de políticas pública: focalizando a atenção no impacto em saúde das políticas públicas de todos os setores e não somente do setor da saúde.

2) Criação de ambiente favorável através da avaliação do impacto em saúde do ambiente e evidenciar oportunidades de mudanças que conduzam à saúde.

3) Desenvolvimento de habilidades pessoais: ampliando a disseminação de informações para promover compreensão, e apoiar o desenvolvimento de habilidades pessoais, sociais e políticas que capacitem indivíduos a tomar atitudes de promoção de saúde.

4) Fortalecimento de ações comunitárias: apoiando ações comunitárias concretas e eficazes na definição de prioridades, tomada de decisões, planejamento de estratégias e implementá-las para atingir melhor padrão de saúde.

5) Reorientação de serviços de saúde: redirecionar o modelo de atenção da responsabilidade de oferecer serviços clínicos e curativos para a meta de ganhos em saúde

Exemplos de promoção de saúde oral em ação

Políticas de promoção da saúde bucal têm obtido notável sucesso no contexto europeu. Os quatro exemplos a seguir ilustram a abordagem adotada.

Colocando em ação a Promoção em Saúde Bucal - Com a introdução da divisão entre quem compra e quem fornece os serviços de saúde bucal, e o reconhecimento crescente da promoção de saúde bucal, o Ministério da Saúde da Inglaterra contratou um grupo de pesquisa em promoção de saúde oral para desenvolver diretrizes de ação em promoção de saúde bucal.

Combatendo a cárie de mamadeira - A abordagem convencional para reduzir cárie de mamadeira se dá pela educação de pais e cuidadores. Embora algum sucesso tenha sido relatado por estas medidas paliativas, uma abordagem de promoção de saúde bucal dirigida a eliminação ou redução do açúcar contido em remédios pediátricos e bebidas tornam mais fáceis as escolhas que promovem saúde para as mães pressionadas, muitas das quais solteiras e pobres.

Promoção de Saúde em Escolas - Esta abordagem da Organização Mundial de Saúde (OMS) visa à melhoria da saúde de toda a população escolar através do desenvolvimento de ambientes favoráveis que conduzam à promoção de saúde, oferece oportunidades e requer compromissos para provisão de ambiente seguro e saudável melhorando o ambiente físico e social.

Alimentação saudável na Terceira Idade - Um dos maiores prazeres dos idosos é comer. Estratégias de promoção de saúde bucal que destaquem não só o prazer da degustação mas o conteúdo nutricional da dieta inclui o desenvolvimento de diretrizes para asilos de idosos. Um exemplo desta abordagem é a elaboração de um guia por uma equipe multidisciplinar na Inglaterra. As orientações enfatizam o prazer de degustar sem pressa uma refeição, lanches ou bebidas saudáveis, inclusive para a cavidade oral.

Abordagem de necessidades

A abordagem de necessidades de saúde é polêmica porque diferentes imperativos influenciam o relacionamento entre "necessidades" e provisão de cuidados de saúde. O imperativo da saúde pública se refere à necessidade geral da população e o desenvolvimento de estratégias baseadas em prevenção e promoção de saúde. O imperativo econômico diz respeito a satisfação marginal das necessidades, os meios mais eficientes para atendê-las e o imperativo político tenta reconciliar o sistema de bem-estar social e a ideologia do mercado livre.

Avaliação clínica da necessidade de tratamento inclui pesar as probabilidades de benefícios e danos. Manuais de pesquisa odontológica, tal como o "Levantamento de Saúde Bucal: Métodos Básicos" da OMS (1997), que é amplamente empregado no planejamento de saúde bucal pública, não fornece critério objetivo para prótese ou ortodontia nem para coroa ou ponte. As circunstâncias psicossociais dos grupos sociais são componentes-chaves para estimativas de necessidades de tratamento para tais condições. Conseqüentemente, o potencial individual para o incremento da saúde bucal poderia ser incluído numa avaliação realista das necessidades de tratamento dentário.

O maior limite das necessidades normativas e a definição de necessidades orientadas pelo serviço tem sido apontado por Sheiham e Spencer (1997). Definições ampliadas de necessidade tentam incluir alguns dos valores contidos na definição de saúde da OMS. Segundo esta definição abrangente, "saúde é um estado de bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doença ou enfermidade". Ênfase nos elementos não clínicos de saúde.

Uma medida de necessidades dentais deveria incorporar uma abordagem sócio-dental. Os cuidados de saúde têm passado por amplas mudanças de paradigma. As dimensões das medidas de saúde bucal relacionadas à qualidade de vida incluem danos de acordo com a classificação de dano, invalidez, deficiência (WHO, 1980), função social e construções tais como oportunidade.

A abordagem sócio-dental apóia-se nos conceitos acima mencionados e em conceitos relacionados à eficácia de tratamento e eqüidade. Para assegurar que a maioria destes conceitos seja enfocada, as abordagens de saúde bucal e qualidade de vida e indicadores sócio-dentais devem ser utilizados.


*Aubrey Sheiham é professor de Saúde Bucal Pública na Universidade de Londres. Tradução da professora do Departamento de Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco, Cecile Rodrigues.

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