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Considerações iniciais
Hemorragia é a condição
mais comum encontrada no campo da Odontologia.
Todo profissional praticante poderá um dia ter que atuar perante um episódio
hemorrágico.
Hemorragia não é o natural extravasamento sangüíneo que eventualmente possa ocorrer
sobre os tecidos, mas o extravasamento abundante e anormal, em que o sangue não coagula e
a hemostasia não ocorre naturalmente.
As hemorragias podem ser de causas locais, geralmente por injúrias no tecido operado ou
causas gerais derivadas de enfermidades, como hemofilia, anemia, leucemia e outras.
Coagulação do
sangue
Mais de trinta substâncias
diferentes fazem parte da coagulação sangüínea, algumas promovem a coagulação,
portanto pró-coagulantes, outras inibem a coagulação, chamadas anticoagulantes.
Portanto, a coagulação dependerá do equilíbrio entre esses dois grupos de
substâncias. De maneira geral, predominam as substâncias anti-coagulantes e o sangue
não coagula.
Quando um vaso é rompido, a atividade das substâncias pró-coagulantes na área lesada
torna-se maior do que as anticoagulantes, desenvolvendo-se o coágulo.
O organismo possui um mecanismo de defesa que atua toda vez que for agredido, a fim de se
manter o princípio fisiológico da homeostasia.
Um destes mecanismos é o espasmo vascular que ocorre toda vez que um vaso sangüíneo é
traumatizado (vaso roto).
Portanto, ocorrerá um fechamento do lúmen do vaso (espasmo miogênico local) impedindo a
perda sangüínea imediata, além da presença da vasopressina (hormônio hipotalâmico
com efeito antidiurético e vaso constritor).
O sangue é bombeado pelo coração, que funciona como uma máquina propulsora se enchendo
e esvaziando através de sístoles e diástoles de maneira sincrônica pela abertura e
fechamento das válvulas mitral e tricúspide.
O fluxo sangüíneo total na circulação de uma pessoa adulta em repouso é de cerca de
5.600 ml por minuto, este é o chamado débito cardíaco (quantidade de sangue bombeada
por cada ventrículo do coração, num período unitário de tempo.)
O sangue deverá passar por todos os tecidos levando materiais nutritivos para
aproximadamente 100 trilhões de células do organismo.
No entanto, o fluxo sangüíneo sofre uma resistência à passagem no interior do vaso.
Apesar disso, o sangue consegue se difundir de maneira proporcional ao diâmetro do vaso,
episódio fisiológico que se contrapõe à resistência ao qual denominamos condutância.
Portanto, dizemos que a condutância é o inverso da resistência.
Condutância =
1
_________
resistência
Q = P
R
Q = fluxo
P = pressão
R = resistência
Efeito da pressão sobre a
resistência vascular
Todos os vasos sangüíneos são distensíveis. Se aumentar a pressão no interior dos
vasos, seus diâmetros também aumentarão. Portanto, toda vez que existir uma pressão
interna nos vasos, superior à resistência por ele oferecida, o vaso se rompe,
ocasionando um extravasamento sangüíneo em nível tecidual (fora do seu leito natural).
Teorias básicas
da coagulação sangüínea
Existem duas teorias básicas
da coagulação sangüínea. Teoria Clássica e Teoria Enzimática de Seegers.
A maior parte da literatura específica se baseia na Teoria Clássica a qual iremos
abordar.
Teoria clássica
De maneira sucinta, iremos
explicar como ocorrem os mecanismos intrínseco e extrínseco da coagulação sangüínea.
Mecanismo
extrínseco:
Tromboplastina
(lipoproteína)
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
Rede de Fibrina
Basicamente o esquema
representa o mecanismo "de cascata" desencadeado pela tromboplastina
(lipoproteína) que dará a formação de uma rede de Fibrina e conseqüentemente o
coágulo estará formado.
Mecanismo
intrínseco:
O principal fator do mecanismo
de coagulação intrínseca são as plaquetas. A tendência à coagulação intrínseca e
conseqüentemente à formação de trombos e seu deslocamento (êmbolo) é bem menor do
que a possibilidade de ocorrer o coágulo extrínseco, pois uma pequena quantidade de
sangue, ao abandonar o vaso sangüíneo (vaso roto), tende a se coagular rapidamente.
Causas da hemorragia
É necessário que sejam
enfatizadas as causas da hemorragia excessiva, assim como o que fazer em casos de
emergência hemorrágica que ocorrem freqüentemente na prática diária.
Cessar o sangramento durante a operação é essencial para prevenir o choque causado pela
perda de sangue (choque hipovolêmico).
É importante também para possibilitar a diferenciação das estruturas normais e
patológicas pela melhoria da visibilidade do campo cirúrgico.
A anamnese bem conduzida é o primeiro passo para se evitar situações desagradáveis e
muitas vezes perigosas para o paciente.
Alguns princípios gerais nos ajudam a prevenir os sangramentos pós-operatórios:
descobrir se o paciente já
teve história de sangramento excessivo;
perguntar se já sofreu
cirurgia, há quanto tempo e tipo de cirurgia;
perguntar se já sangrou
profusamente em conseqüência de um pequeno ferimento e curou-se normalmente;
caso tenha sido submetido à
cirurgia anteriormente, perguntar se houve tendência ao sangramento pós-operatório;
perguntar se tem anemia,
leucemia, hemofilia, avitaminose K;
caso desconfie de suas
respostas ou mesmo que o paciente não consiga respondê-las, faz-se necessário que
tenhamos o parecer do médico assistente, assim como lançar mão de pedidos de exames
laboratoriais, tais como:
Hemograma
Tempo de coagulação e
sangria (TS e TC)
O tempo de sangramento é o
único exame de função plaquetária que se correlaciona com a suscetibilidade a
sangramento. Os pacientes com um tempo de sangramento prolongado têm um risco de
sangramento aumentado em cirurgias, no entanto, nem todos esses pacientes apresentam
sangramento anormal.
Tromboplastina parcial
Tempo de protrombin;
Coagulograma (exame mais
completo)
Cuidados que devemos
ter durante a prática
diária para evitarmos as hemorragias
Além do conhecimento das
possíveis causas das hemorragias, falhas técnicas poderão ocorrer nas intervenções
cirúrgicas, as quais poderão desencadear processos hemorrágicos.
As mais comuns são as seguintes:
Espículas ósseas com
bordas pontiagudas
Não remover espículas no
alvéolo do dente e septos de osso muito altos e com fraturas.
Lacerações da gengiva e
tecidos moles
Dificuldade na remoção de
ponta de agulha quebrada
Injúria à artéria ou veia
alveolar inferior
Raízes quebradas retidas no
alvéolo
Injúria ao forame do mento
e sua artéria
Dificuldades para ligar uma
artéria ou veia rompida
Dificuldade na remoção de
cálculo (tártaro) subgengival
Dificuldade na remoção de
cálculo (tártaro) de dentes próximos da gengiva
Dificuldade na remoção de
pequenos pedaços de instrumental quebrado
Suturas muito apertadas que
possam romper-se muito cedo ou fio de sutura inadequado
Drenagem incompleta de
processo infeccioso
Restos de restauração de
amálgama, estruturas dentárias ou cálculos que caíram no alvéolo durante a exodontia
Granulações excessivas
Irritação crônica das
gengivas por restaurações mal adaptadas, próteses removíveis ou próteses totais
Tratamento inadequado de
ulcerações da mucosa da boca
Tratamento pós-operatório
insuficiente
Tratamento inadequado da
pericoronarite
Ruptura da artéria ou veia
palatina anterior ou posterior
Rompimento do coágulo
devido à infecção
Traumatismo do alvéolo por
curetagem muito rigorosa
Infiltração de solução
anestésica de forma incorreta
Curetagem de alvéolo
insuficiente
Bandas ortodônticas mal
ajustadas
Uso de bochechos logo após
a cirurgia
Uso de anticoagulantes,
tratamento com heparina ou dicumerol antes da cirurgia
Uso de salicilatos (ácido
acetil salicílico) podem provocar sangramentos, pois são desagregadores plaquetários
Hemorragias
derivadas de traumas cirúrgicos
acidentes que ocorrem na
exodontia e outras intervenções cirúrgicas.
Fratura do osso alveolar
Fratura da mandíbula
Fratura da maxila
alcançando o sinus maxilar e envolvendo o assoalho da cavidade
Fratura da tuberosidade
maxilar
Causas médicas de
hemorragias
escorbuto
infecção de Vincent
gengivite gravítica
avitaminose K
menstruação irregular
hemorragia pré-menstrual
hipertensão arterial
septicemia
bacteremia
deficiência de
tromboplastina
deficiência de
fibrinogênio
hemofilia
púrpura hemorrágica
doenças hemorrágicas do
recém-nascido
policitemia Vera
doenças crônicas do
fígado
icterícia
anemia perniciosa
anemia aplástica
leucemia
angina agranulocítica
Para obtermos um bom reparo
tecidual é necessário que ocorra uma cicatrização por primeira intenção, para tanto,
alguns princípios básicos deverão ser seguidos:
Evitar presença de
corpos estranhos
Promover boa sutura
Evitar o uso de
corticóide
Evitar avitaminose C
(prejudica a formação do colágeno)
Evitar
contaminação bacteriana
Evitar perda
tecidual
Além destas recomendações,
devemos sempre orientar os pacientes sobre o pós-operatório cirúrgico, fornecer-lhes as
orientações específicas, como o uso de aplicações frias com bolsa de gelo ou
compressas com chumaço de algodão.
Obs: O algodão provoca uma
melhor hemostasia, portanto deve se dar preferência ao seu uso, em relação à gaze.
As aplicações frias previnem
o edema pós-operatório ou quando o edema já se tenha iniciado para prevenir que ele
aumente de volume.
O frio também é usado para aliviar a dor pós-operatória.
As aplicações frias produzem uma anemia temporária dos tecidos, que seria seguida por
uma hiperemia passiva.
Com o frio ocorre uma reação que causará vasoconstrição na região da inflamação.
Com o menor fluxo de sangue haverá também menor fluxo de linfa.
Em conseqüência, a pressão nas fibras nervosas diminuem, com o alívio da dor e
redução da inflamação.
Com efeito, pelo frio o edema será confinado à região traumatizada.
Embora benéfica, com essa terapia pelo frio, pode ser retardada a cicatrização, pela
diminuição do fluxo de sangue e de linfa.
Este problema pode ser resolvido pelo uso interrompido das aplicações frias, um tempo
limitado de vinte a quarenta e cinco minutos, seguido de um intervalo de uma hora a uma
hora e meia sem aplicação.
O uso do frio sem interrupção é fisiologicamente insalubre.
O efeito do frio estimulando ou inibindo o desenvolvimento de bactérias nos tecidos
inflamados não está perfeitamente explicado, pois ainda não se sabe se a aplicação do
frio pode estimular o desenvolvimento de bactérias se a infecção estiver nos tecidos.
Artigo extraído do
livro Emergências Médicas no Consultório Odontológico
* Ivan Haidamus é
cirurgião-dentista, com ênfase na área de Emergências Médicas. Já atuou no PS do
Hospital das Clínicas e atualmente é colaborador do PS do Hospital São Paulo da Escola
Paulista de Medicina. Estagiou nos hospitais dos Defeitos da Face, Municipal de São
Paulo, Fraturas da Lapa e no Psiquiátrico Bezerra de Menezes. É ministrador do Curso
Prevenção de Acidentes na Odontologia Clínica e autor dos livros Como tratar pacientes
com doença orgânicas na Odontologia Clínica (Editora Pancast-1994) e Emergências
médicas no consultório odontológico (Editora Cipola – 2000). E-mail: haidamus@dentmail.com.br |
