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Hipertensão Arterial Ivan Haidámus* |
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| Segundo o Dr. Norman Sharpe, da Universidade de Auckland, Nova
Zelândia, "a hipertensão é uma síndrome metabólica, inadequadamente tratada e
com níveis altos e persistentes de risco cardíaco e vascular". A pressão sangüínea arterial fisiologicamente é função do débito cardíaco, do volume de líquido intravascular e da resistência dos vasos periféricos. Hipertensão arterial é um dos grandes problemas de saúde pública. É uma doença muito prevalente que evolui de maneira pouco sintomática ou assintomática em sua maioria, mas que reconhecidamente provoca problemas cardíacos, neurológicos, renais e vasculares. A pressão varia muito no decorrer do tempo, dependendo de muitas variáveis, incluindo a atividade do sistema nervoso simpático, estado de hidratação, aumento de peso, atividade física entre outras. De maneira em geral, os pacientes não relatam hipertensão arterial durante a anamnese pois seus sinais e sintomas não são objetivos, como cefaléias constantes, dores na região da nuca, taquicardia e turvação de visão nos casos mais graves. Etiologicamente, admitimos que 95% das hipertensões são de natureza essencial, primária ou idiopática, pois são de causa desconhecida. As hipertensões secundárias e malignas representam 5% dos casos de hipertensão.
Durante a anamnese, o profissional deverá verificar a pressão arterial de todos os pacientes e anotar seus valores em sua ficha clínica. Caso o valor inicial for de 140-90 mmHg ou mais, devemos verificá-lo a cada consulta e recomendar uma avaliação prévia ao médico assistente. Os tratamentos deverão ser realizados preferentemente após as 12h00, desde que o paciente esteja compensado. A maioria das hipertensões são de natureza emocional (essencial), portanto nossa conduta deverá ser cautelosa, evitando consultas longas que podem causar stress e evitar instrumentais à mostra, pois causam ansiedade. Observação: Quando mensuramos os pacientes em posições diferentes devemos obter resultados também diferentes (níveis pressóricos diferentes!) Exemplo: Se mensurarmos o paciente deitado no início do tratamento, devemos mensurá-lo na mesma posição (deitado) no final do tratamento! Crises hipertensivas no consultório odontológico. A grande preocupação no consultório odontológico são as crises hipertensivas em decorrência das intervenções clínicas e cirúrgicas, desencadeadas por fármacos e associadas ao fator emocional. Na ausência de anormalidades neurológicas, cardiovasculares ou renais, os pacientes com pressão arterial acentuadamente elevada necessitam de tratamento urgente, mas via de regra não de intervenção hospitalar. Contudo, quando há sinais de envolvimento de órgão terminal, os pacientes com pressão arterial elevada devem ser tratados de forma emergencial com medicamentos extensivos (VII). O tratamento de urgência ou emergência se baseia não na pressão arterial absoluta, mas no efeito da elevação da pressão arterial sobre órgãos alvo. Uma pressão arterial de 190/130 mmHg pode ser tolerada em um paciente com hipertensão crônica, ao passo que essa pressão arterial em outro paciente poderá precipitar insuficiência renal aguda, acidente vascular cerebral ou outra crise vascular criando uma emergência médica. Caso o paciente se apresente clinicamente com hipertensão leve ou moderada devemos deitá-lo confortavelmente na posição horizontal evitando deixar seus membros inferiores levantados. Com o paciente deitado, devemos verificar sua pressão arterial a espaços de tempo pré-determinados, observando seu pulso radial e carotídeo. É importante não deixarmos transparecer a nossa preocupação durante os procedimentos, pois podem causar ansiedade elevando sua pressão arterial. Na maioria dos casos em que não há sintomatologia importante e na dependência dos níveis pressóricos, os ansiolíticos poderão ser usados com resultados positivos. Nestes casos o efeito placebo é importante, pois a maioria dos estudos clínicos comprova que 1/3 dos pacientes relatam alívio da sintomatologia ao receber um placebo. Pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos de forma crônica deverão ser alertados a levarem consigo seu medicamento durante todas as consultas marcadas. Caso ocorra a crise durante o tratamento, este medicamento deverá ser administrado prontamente, o paciente deverá continuar deitado na posição horizontal e o profissional deverá mensurá-lo a espaços de tempo pré-determinado. Geralmente nesses casos esta terapêutica é suficiente para reverter o quadro. Em situações de crises hipertensivas com sintomatologia importante, podemos fazer uso do medicamento (Captopril) 12,5 mg ou Nifedipina. A Nifedipina apesar de ser renconhecidamente um anti-hipertensivo eficaz, provoca efeitos indesejáveis em determinados pacientes além de que costuma "diminuir"a PA de forma rápida e perigosa. Portanto só devemos utilizá-lo em pacientes que fazem uso deste medicamento. Evitar o seu uso em pacientes idosos! O Captopril é o medicamento de escolha nestes casos pois reduz a PA de forma lenta e progressiva além de melhorar o ritmo e o débito cardíaco. A Furosemida poderá também ser uma alternativa farmacológica e deverá ser administrada via oral, porém seu efeito é mais lento e não deve ser usado em pacientes com retenção urinária (oligúria). Caso a Furosemida não provoque o efeito desejado poderemos fazer uso do Captopril posteriormente. A Dipirona em gotas (20 a 30 gotas) poderá ser uma alternativa nos casos em que o paciente não se encontre com sinais e sintomas importantes e se apresenta com hipertensão moderada (vide quadro). Caso clínico: Paciente L.H.M., 42 anos, sexo feminino, apresentou-se no pronto-socorro do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina com queixa de fortes dores de cabeça. Sua pressão arterial 26 X 18, exame de fundo de olho com alterações importantes inclusive com edema de papila. Medicação: Nitroprussiato de sódio diidratado. Paciente permaneceu deitada na horizontal sem levantar membros inferiores. Obs. 1: Este medicamento é usado em situações de crises hipertensivas com altos níveis pressóricos e com sintomatologia. O nitroprussiato de sódio diidratado é "gotejado" (E.V.), desta forma consegue-se "diminuir" a P.A. gradativamente. Os exames posteriores (tomografia, RX, eletroencefalograma e eletrocardiograma só poderão ser realizados após a "queda" da P.A. Obs. 2: Lembre-se sempre de mensurar a P.A. de todos os pacientes principalmente antes de intervenções cruentas e demoradas. A aferição da P.A. durante a anamnese e exame físico deverá ser procedimento de rotina pelo profissional. Dificilmente um paciente com 12:8 de PA no início do tratamento "chegará" a ter níveis pressóricos indesejáveis no transcorrer do tratamento! Esta paciente poderia estar sentada em sua cadeira odontológica! Não podemos alterar os níveis pressóricos de forma rápida e abrupta. Alterações rápidas da PA podem comprometer a perfusão para órgãos alvos. Em gestantes comprometem a perfusão sangüínea para o feto podendo ocorrer situações perigosas, inclusive o óbito! Da mesma forma, em pacientes idosos não devemos alterar sua PA repentinamente pois o mecanismo pressorreceptor (barorreceptores) sofre alterações com o passar dos anos. A determinação correta da PA pode ser particularmente difícil nos pacientes idosos por causa do enrijecimento das paredes arteriais. A perda de complascência da parede arterial pode resultar numa PA falsamente elevada com o uso de um esfigmomanômetro comum. Por isso é chamada pseudo-hipertensão. Portanto, durante o exame físico deve-se incluir uma ou mais tomadas da PA, pelo menos uma delas em posição ortostática. Obs.: Pacientes gestantes que se apresentam hipertensas deverão ser posicionadas em decúbito lateral esquerdo. Desta forma aumentamos o retorno venoso e diminuímos a pressão diastólica. HIPOTENSÃO Pacientes hipotensos deverão ser tratados emergencialmente elevando-se seus membros inferiores. O medicamento Efortil (Cloridrato de etilefrina) poderá também ser utilizado para estes casos. Preferentemente não usar mais de cinco gotas de forma sub-lingual. Obs.: O sal (sódio) não deverá ser utilizado nestas situações com a finalidade de se "elevar" a PA, pois a ingestão de quantidades elevadas de sal não costuma produzir hipertensão na maioria dos seres humanos, enquanto os rins estiverem normais. Portanto a ingestão de quantidades elevadas de sal podem levar a patologias renais diminuindo a ação global dos rins. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS: Captopril - nomes comerciais: Capoten, Capotril, Catoprol, Hipocatril, Lopril. Nifedipina - nomes comerciais: Adalat, Nifelat, Cardalin, Loncord, Oxcord. Furosemida - nomes comerciais: Lasix, Hidrion. Dipirona: nomes comerciais: Novalgina, Conmel, Anador, Magnopirol. * Ivan Haidamus é cirurgião-dentista, com ênfase na área de Emergências Médicas. Já atuou no PS do Hospital das Clínicas e atualmente é colaborador do PS do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina. Estagiou nos hospitais dos Defeitos da Face, Municipal de São Paulo, Fraturas da Lapa e no Psiquiátrico Bezerra de Menezes. É ministrador do Curso Prevenção de Acidentes na Odontologia Clínica e autor dos livros Como tratar pacientes com doença orgânicas na Odontologia Clínica (Editora Pancast-1994) e Emergências médicas no consultório odontológico (Editora Cipola – 2000). E-mail: haidamus@dentmail.com.br |
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