Dentistas x Operadoras: Pagamento

Júlio César Freitas Vicente*

Vimos anteriormente que durante o processo de aprovação, podem ocorrer problemas que atrasam a liberação e,conseqüentemente,o início do tratamento clínico.

Em 95 % dos casos, basta identificar a falha e reenviar o pedido, para que se solucione o problema.

A situação realmente se complica quando o CD realiza o procedimento, envia para pagamento, e não o recebe.

O primeiro passo é o mais difícil: Manter a calma!

A maioria das operadoras quando “rejeita” algum procedimento informa o motivo, e envia em anexo, formulário próprio, para reapresentação do mesmo.Na área de saúde chamamos isto de Glosa e a reapresentação, de Recurso de Glosa.

Existem dois tipos básicos de glosas: Administrativas e Técnicas.

As glosas administrativas são responsáveis por 98% do total das glosas mensais de qualquer operadora sendo as mais comuns:

• Falta ou troca de dados do usuário

• Falta de dados do CD

• Falta ou troca dos códigos dos procedimentos que foram liberados na aprovação

• Não envio do rx inicial /final para comprovação de procedimentos realizados

• Envio de procedimentos não-autorizados previamente pela operadora

• Envio de procedimentos não cobertos pelo plano do paciente

• Paciente desligado do plano, durante o tratamento

Verifique no manual do credenciado enviado pela operadora no ato do credenciamento, a forma de reapresentação dos procedimentos não pagos com seus respectivos prazos de envio.A grande maioria é paga normalmente.As exceções são analisadas caso a caso pelos auditores.

As glosas técnicas são em menor número e requerem uma atenção especial do profissional, pois estão diretamente ligadas ao ato operatório.As mais comuns são:

• Restaurações com excesso ou falta de material

• Endodontias com falta de material obturador, obturações além ou aquém do ápice e trepanações

• Exodontias que apresentam fragmentos radiculares residuais no pós-operatório

• Radiografias sem condições de análise por problemas de tomada ou processamento radiográfico

Independente de ser um paciente de operadora o mesmo deve ser sempre informado do ocorrido explicando a ele de maneira clara e objetiva. Feito isto documente em papel e solicite a assinatura de ciência do mesmo.Assim você se resguarda de eventuais problemas.Todas as operadoras diferem em seus parâmetros técnicos de qualidade, mas, todas se baseiam nas normas técnicas e suas variações existentes para a execução dos procedimentos de cada especialidade.

Sempre tente refazer o procedimento.Quando isto não for possível, identifique as possíveis causas.Oriente novamente o paciente, informando da necessidade de acompanhamento periódico do ocorrido.Mais uma vez solicite que o paciente assine um termo de compromisso de vir ao consultório para o acompanhamento.

De posse de todos estes documentos envie para a operadora cópia dos mesmos com um relatório de próprio punho, carimbado e assinado descrevendo o ocorrido.Estes casos são um pouco mais demorados.As operadoras podem pedir uma segunda opinião, de preferência de um especialista, sobre o ocorrido.Todos podemos cometer falhas na execução de nossos planejamentos, pois existem fatores externos nem sempre controláveis. Portanto, o que deve imperar é o bom senso.

* Julio Cesar Freitas Vicente é cirurgião-dentista, auditor odontológico e consultor em Gestão em Odontologia.  E-mail: : juliocfv@hotmail.com.

PRIMEIRA PÁGINA

EDIÇÕES ANTERIORES

ARQUIVO DE LEGISLAÇÃO

FALE CONOSCO