artigo Regina Juhas 78

Os critérios para pagamento de procedimentos são estipulados pelas operadoras para monitorar a qualidade da rede prestadora, por um lado, e para minimizar a sobre-utilização/sobre-faturamento de tratamentos, por outro. Em ambas as situações, o estabelecimento de parâmetros claros e fundamentados são imprescindíveis para que a parceria prestador-operadora seja saudável, e a satisfação do usuário mantida.

Além disso, é necessário que o prestador conheça:

Manual do Credenciado, observando os critérios administrativos e as diretrizes clínicas² estipuladas para pagamento dos procedimentos;
Contrato de Prestação de Serviços, no item específico para recurso de glosa. Em geral, o prazo estipulado é de 30 a 60 dias. Deve-se verificar a existência de formulários e da forma de reapresentação da cobrança: fax, internet, correio, bem como os prazos fixados.

Quando ocorre a glosa de procedimentos realizados, durante a auditoria final, em geral encontramos duas situações:

Glosas Administrativas: não estão relacionadas ao tratamento em si, mas à forma como é apresentada a cobrança dos procedimentos:

Falta de assinatura do usuário ou do cirurgião-dentista na Ficha Clínica (FC) ou Relatório de Contas.
Preenchimento incorreto ou incompleto dos campos odontograma, datas de atendimento, identificação do usuário, código do procedimento, etc.
Rasuras ou inutilização de campos em Relatórios de cobrança ou FC.
Falta de encaminhamentos a especialidades ou de solicitação de exames complementares.

Nestes casos, a apresentação ou correção do documento permite a cobrança do valor glosado. Em algumas situações, haverá necessidade de emitir um novo documento dentro do prazo contratual estipulado, para registro adequado do tratamento. As glosas administrativas são contornadas com o treinamento adequado do pessoal auxiliar. Caso você mesmo seja responsável pela documentação, o melhor a fazer é preencher os formulários no momento do atendimento.

É importante estar atento para cobertura e carência dos planos, casos de co-participação em especialidades – principalmente Prótese e Ortodontia, de forma a evitar cobranças de valores que não são devidos pela operadora.

Glosas técnicas: relacionadas ao tratamento realizado, decorrem das diretrizes clínicas estipuladas pelas operadoras. Alguns exemplos:

Restrições por idade/periodicidade:

Idade mínima: estabelece a idade mínima para alguns procedimentos como aplicação tópica de flúor, raspagem, curetagem, sessão de condicionamento, etc.;
Periodicidade – refere-se ao prazo para reconfecção de procedimentos como restaurações, próteses, de Periodontia, etc.

Diretrizes Clínicas – padrões de qualidade: neste item, são observados os critérios de consenso da especialidade, comprovação científica da técnica, indicação e oportunidade do tratamento e a relação custo-benefício para o usuário.

Os prazos são estabelecidos a partir da idéia de durabilidade de alguns materiais odontológicos – desde que utilizados respeitando-se a técnica adequada, e das necessidades mais comuns de tratamento. Considerando-se, no entanto, que existem condições bucais individualizadas, torna-se impossível estabelecer, nas diretrizes clínicas, as exceções e necessidades especiais. Nestes casos, o ideal é entrar em contato com a operadora e solicitar a liberação do procedimento, justificando sua indicação. Para os casos de glosa por inadequação técnica, é necessária uma reavaliação criteriosa do resultado alcançado. A partir daí, pode-se optar pelo recurso de glosa, justificando a situação observada, sempre fundamentada em parâmetros técnicos de consenso.

1.Glosa: "cancelamento ou recusa, parcial ou total, dum orçamento, conta, verba, por ilegais ou indevidos" (Aurélio).

2. Diretrizes Clínicas: conjunto de informações desenvolvidas de maneira sistematizada, que se destinam a apoiar o médico e o doente na tomada de decisões sobre cuidados de saúde, acerca de situações específicas (evidencias.com.br).

*Regina Juhas é especialista em Odontologia Legal pela FUNDECTO-USP; Mestre em Odontologia Legal pela FOUSP; professora assistente do Curso de Especialização em Odontologia Legal da FUNDECTO-USP; professora assistente de Odontologia Legal da UNIFMU, autora do livro Auditoria em Odontologia, e Supervisora da Auditoria da Odontoprev S/A. E-mail: rjuhas@uol.com.br