O "ato consciente" do credenciamento é um fator determinante para o relacionamento entre as partes.

Segundo o artigo 18 da Lei 9.656/98, a aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora, implica nas seguintes obrigações e direitos:

I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Parágrafo Único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular.

A seguir, listamos algumas precauções para o credenciamento:

1. Registro na ANS: Verifique se a operadora está devidamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (www.ans.gov.br).
2. Vínculo contratual: Leia atentamente todo o contrato de credenciamento.
3. Funcionamento: Leia atentamente o manual do credenciado para entender todo o processo de atendimento aos usuários.
4. Tabela de Honorários: Estude a tabela de acordo com a sua planilha de custos por procedimento, analisando a viabilidade ou não do credenciamento. Para facilitar, mantenha uma tabela comparativa de preços das operadoras que já atende.
5. Cobertura dos planos: Estude a cobertura e os procedimentos cobertos pelos vários tipos de planos oferecidos.
6. Procedimentos não cobertos: Verifique o processo para estes procedimentos, se existe tabela pré-estabelecida, ou se estão abertos à livre negociação com o cliente.
7. Data para a entrega de documentos: Verifique a data limite para o envio de documentos (fichas, mapas de atendimento, cobranças).
8. Envio de documentos: Verifique os sistemas para envio de documentos (correio, fax, internet).
9. Data de pagamento: Verifique e agende a data de pagamento.
10. Sistema de pagamento: Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service, ou seja, pagamento por procedimento executado. Este pode ser realizado de duas formas: por tratamento concluído (após a realização de todos os procedimentos propostos em um determinado usuário), ou por procedimentos concluídos (procedimentos individualizados executados em diversos usuários), nesta última, atenção para a existência de limites da quantidades de procedimentos remunerados mensalmente.
11. Prazo para pagamento: O prazo entre a data de entrega dos documentos de cobrança e da data de pagamento varia para cada operadora, podem ser de 15 até 45 dias.
12. Auditoria e glosas: Verifique as restrições de atendimento, prazos de garantia (repetição do procedimento), protocolos de qualidade dos procedimentos, envio de radiografias, auditoria inicial (pré-aprovação ou autorização dos tratamentos), auditoria final, critérios de glosas, direitos e recursos, alterações nos tratamentos autorizados, abandono de tratamentos, tratamentos terminados, usuário excluído do plano.
13. Critérios de credenciamento: Verifique a adequação à estes critérios, como tempo mínimo de graduação, instalações do consultório, pessoa física ou jurídica, especialidade, etc..
14. Taxas: Verifique se existe taxa para o credenciamento e/ou taxa administrativa sobre os procedimentos realizados
15. Urgências: Verifique os critérios para o atendimento de emergências.
16. Descredenciamento: Analise os critérios de descredenciamento, termos de rescisão de contrato, multas, conclusão dos tratamentos em andamento.
17. Dúvidas: A recomendação é esclarecer de forma clara e direta.
18. Referências: Converse e pesquise com os colegas já credenciados à operadora, verificando se existe histórico de conflitos. Fazer uma visita à sede da operadora também é interessante.

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