A R T I G O | Geraldo Almeida Lima*

 

Um estudo realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), publicado em 2018, apontou que em 2017 foram gastos aproximadamente R$ 28 bilhões com fraudes e desperdícios, com procedimentos desnecessários, na Saúde Suplementar. Sem dúvidas uma soma que poderia ter sido utilizada de outra forma a fim de melhorar o atendimento do beneficiário. Essas práticas comprometem, e muito, a sustentabilidade do segmento como um todo, inclusive da Odontologia Suplementar.

As fraudes viabilizam o encarecimento dos produtos oferecidos e todos acabam pagando por isso, mesmo aqueles que possuem uma boa conduta, sejam eles cirurgiões-dentistas ou beneficiários. Dentro da cadeia, todos têm o seu papel e, nas devidas proporções, responsabilidades para manter a sustentabilidade do segmento. Por isso, é imprescindível duas coisas: conscientização e fiscalização.

Quando falamos de fiscalização não restringimos apenas às operadoras, que têm a obrigação de fiscalizar, mas a todos que podem e devem evitar que haja fraudes. O beneficiário, por exemplo, deve se ater ao tratamento ou procedimento que será realizado nele. Tem que buscar informações completas para conseguir avaliar se o que está assinando (autorizando) é condizente com aquilo que está sendo feito. Além disso, ele não deve nunca emprestar a carteirinha para outra pessoa, já que ela poder ter acesso aos mesmos cuidados contratando um plano odontológico. Parecem ações tão simples, mas que muitas vezes, muitas mesmo, não são feitas, facilitando a má-gestão.

Já os cirurgiões-dentistas devem cuidar dos prontuários dos pacientes, bem como, das assinaturas e principalmente atentar ao Código de Ética, que determina as boas práticas que um profissional comprometido e honesto deve seguir. Deve ser cobrado aquilo que realmente for feito.

Mas, se os beneficiários e os cirurgiões-dentistas têm responsabilidades com a sustentabilidade do segmento, a operadora é tão responsável quanto. A ela cabe conhecer minuciosamente o sistema, rastrear os casos, buscar informações mais precisas, acompanhar a frequência x protocolo do usuário, manter o protocolo da auditoria e, principalmente, prezar pela confiança do cliente. Com esses cuidados, é possível identificar, ou até mesmo evitar, uma fraude, desperdício ou abuso, evitando maiores contratempos.

De uma maneira geral, as fraudes mais comuns e frequentes, que comprometem a sustentabilidade da Odontologia Suplementar, são: falsificação de assinatura, sobrefaturamento, cobrança de procedimento não realizado, atendimento de terceiro não credenciado e adulteração de imagem radiológica.

Com objetivo de colaborar na conscientização e no conhecimento dos profissionais da Odontologia Suplementar, o SINOG oferece, dentro do curso Excelência em Gestão de Operadoras Odontológicas, abordagem sobre auditoria, que explica os cuidados necessários para uma boa gestão, a fim de conter ou eliminar fraudes, mantendo o equilíbrio financeiro e a sustentabilidade do negócio.


*Geraldo Almeida Lima é presidente do Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo – SINOG