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Ano V - Nº64 - Abril de 2003 - 1ª Quinzena

Parceria consciente – conheça seus direitos e deveres - II

Regina Juhas*

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No artigo anterior, falamos sobre a necessidade de conhecermos as empresas com as quais trabalhamos, e a legislação básica que regulamenta o setor de planos e seguros odontológicos.

É importante, nesse campo, nos referirmos à Resolução CFO-20/2001(consulte o texto na íntegra no site do CFO: acesse www.cfo.org.br: atos normativos), que discorre sobre auditorias e perícias. Alguns aspectos podem ser considerados positivos para a regulamentação ética da área, dentre os quais destacamos:

Impedimentos éticos para os auditores:

    • Realizar comentários sobre o trabalho auditado com o paciente ou terceiros.
    • Indicar outro CD ao usuário examinado.
    • Retirar prontuários da operadora para auditoria.
    • Receber remuneração vinculada à glosa de procedimentos.

Estipula, ainda, que o auditor deve se identificar de forma clara (carimbo e número do CRO), realizar a glosa do procedimento quando estiver fora das normas estabelecidas pela empresa e solicitar esclarecimentos ao CD assistente, sobre os procedimentos realizados, inclusive por escrito.

O texto normativo deixa clara a autonomia da operadora para elaborar suas normas técnicas, ou seja, os critérios para aceite e pagamento dos procedimentos à rede credenciada.

Dessa forma, é importante verificar no momento do credenciamento:

  1. Número do registro da operadora na Agência Nacional de Saúde Suplementar – consulte: www.ans.gov.br – operadoras e planos com registro na ANS – digite a razão social ou CNPJ da operadora para obter o número de registro e a situação da operadora na ANS (ativa/inativa). Trabalhar com operadoras não registradas na ANS é ser conivente com atuação ilegal.
  2. Índice de reclamações na ANS: consulte: www.ans.gov.br – índice de reclamações – selecione pesquisar por operadora; digite a razão social ou CNPJ da operadora. O índice é calculado pela divisão da quantidade de reclamações pelo número de beneficiários informados pela operadora, sendo o resultado multiplicado por 10.000 para que possam ser reduzidas as casas decimais do número obtido.
  3. Cadastro de reclamações fundamentadas do PROCON: consulte www.procon.sp.gov.br – cadastro de reclamações (estão disponíveis os anos de 2000 e 2001) – digite o nome da operadora.
  4. Inscrição da Operadora no Conselho Regional de Odontologia: ligue para o Regional de seu Estado e verifique como obter essa informação. A inscrição da operadora de planos nas localidades onde não há escritórios de venda de planos ainda é controversa, no entanto, o registro no Estado de origem é definido por lei. Seguros são dispensados da inscrição.
  5. contrato de credenciamento. Embora denominados contratos de prestação de serviços, a modalidade é semelhante aos contratos de adesão, onde não existe a possibilidade de negociação de cláusulas. Assim, é importante uma leitura atenta e detalhada. Sua assinatura significa a concordância e aceite de todas as cláusulas. Observe o prazo e a multa para rescisão contratual.
  6. manual do credenciado, especialmente o capítulo relativo às diretrizes clínicas para procedimentos e auditoria. A discordância com as diretrizes clínicas inviabiliza a parceria com a operadora. As operadoras devem elaborar diretrizes com fundamentação técnica e comprovação científica, ou seja, parâmetros clássicos para indicação de restaurações, próteses, ortodontia, periodontia, endodontia, etc. Técnicas não consagradas, materiais odontológicos experimentais ou casos limítrofes em geral são recusados pela auditoria, uma vez que não são justificáveis em casos de processo de responsabilidade profissional, quando a operadora será questionada em conjunto com o CD assistente.
  7. contrato de trabalho. Se o contrato junto à operadora destina-se à atividades com horários pré-estabelecidos - na clínica ou na área administrativa -, entende-se que há vínculo empregatício e, nesses casos, devem ser observadas as regras da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), que prevê registro em carteira, férias remuneradas, décimo terceiro salário e opção pelo fundo de garantia.

Observando esses itens, você estará se resguardando de problemas futuros com empresas amadoras, os antigos "convênios".

Lembre-se, ainda, de que o PROCON não registra queixas de prestadores de serviços, nem reclamações trabalhistas, já que se destina à proteção do consumidor, em observância ao Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Consumidor é definido como destinatário final do produto ou serviço; no caso do credenciamento, os CD´s são prestadores – as regras são as cláusulas contratuais; no caso de contrato de trabalho, são funcionários regulamentados pela CLT). Reclamações referentes a recebimento de valores das operadoras podem ser encaminhadas junto aos Juizados Especiais (antigo Juizado de Pequenas Causas) até vinte salários mínimos sem representação por advogado. Valores maiores requerem representação por advogado, ou abertura de processo civil. Reclamações trabalhistas, como reconhecimento de vínculo empregatício, devem ser encaminhadas junto ao fórum trabalhista da região.

Nossa atuação, como profissionais, deve sempre privilegiar as operadoras idôneas, colaborando para o fim do amadorismo na área. Conhecendo nossos direitos e deveres, separar - e denunciar junto à ANS e aos CROs - as empresas ilegais ou que atuam em discordância às normas estabelecidas faz parte do exercício de cidadania que devemos ter também como profissionais de saúde.

Alguém lembra da Lei do Gerson? Ainda falaremos sobre isso...


*Regina Juhas é especialista em Odontologia Legal pela FUNDECTO-USP; Mestre em Odontologia Legal pela FOUSP; professora assistente do Curso de Especialização em Odontologia Legal da FUNDECTO-USP; professora assistente de Odontologia Legal da UNIFMU, autora do livro Auditoria em Odontologia, e Supervisora da Auditoria da Odontoprev S/A. E-mail: rjuhas@uol.com.br

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