b) cobertura de serviços
de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo
médico assistente;
II -
......................................................................................................................
a) cobertura de
internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em
clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina,
admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de
internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a
limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
.....................................................................................................................................
d) cobertura de exames
complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação
diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e
sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e
qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território
brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
.....................................................................................................................................
V -
.......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c) prazo máximo de vinte e
quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
VI - reembolso, em todos os
tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas
pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de
urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios,
contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o, de
acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à
operadora da documentação adequada;
.....................................................................................................................................
Parágrafo único. Da
documentação relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde com
redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10,
deve constar declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da
existência e disponibilidade do plano ou seguro-referência, e de que este lhe foi
oferecido." (NR)
"Art. 13.
......................................................................................................
Parágrafo único. Os
planos ou seguros contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo
vedadas:
I - a recontagem de
carências;
II - a suspensão do
contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por
período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato;
III - a suspensão e a
denúncia unilateral, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do
titular." (NR)
"Art. 15. A variação
das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que
trata esta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam
previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes
em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critérios e
parâmetros gerais fixados pelo CONSU.
.............................................................................................................................."
(NR)
"Art. 16.
.......................................................................................................
......................................................................................................................................
XII - número do
certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP.
..............................................................................................................................."
(NR)
"Art. 17.
........................................................................................................
§ 1o É
facultada a substituição do prestador de serviço contratado ou credenciado a que se
refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante
comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com trinta dias de
antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por
fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
§ 2o Na
hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar, a que se refere o parágrafo
anterior, ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor,
o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas
até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
§ 3o
Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos de substituição do
estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período
de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência
imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da
assistência, sem ônus adicional para o consumidor." (NR)
"Art. 18.
.........................................................................................................
........................................................................................................................................
III - a manutenção de
relacionamento de contratação ou credenciamento com número ilimitado de operadoras de
planos ou seguros privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às
operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade
profissional." (NR)
"Art. 19. As pessoas
jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já atuavam como operadoras de planos ou
seguros privados de assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias, contados
da expedição das normas pelo CNSP e CONSU, para requerer a sua autorização de
funcionamento.
................................................................................................................................."
(NR)
"Art.
20......................................................................................................................
........................................................................................................................................
§ 1o Os
servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de
planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas
técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização,
sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse
objetivo.
§ 2o Os
servidores do Ministério da Saúde, especialmente designados pelo titular desse órgão
para o exercício das atividades de fiscalização, na área de sua competência, têm
livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo
requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de serviços, manuais de
rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como embaraço à
fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à
consecução desse objetivo." (NR)
"Art. 25.
.........................................................................................................
VI - cancelamento,
providenciado pela SUSEP, da autorização de funcionamento e alienação da carteira da
operadora mediante leilão." (NR)
"Art. 27. As multas
fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da
infração, serão aplicadas pela SUSEP, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil
reais), ressalvado o disposto no parágrafo único do art. 19 desta Lei.
Parágrafo único. As
multas de que trata o caput constituir-se-ão em receitas da SUSEP." (NR)
"Art. 29. As
infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de
infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao
CNSP e ao CONSU, observadas suas respectivas atribuições, dispor sobre normas para
instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos
processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e o
contraditório." (NR)
"Art. 30.
...................................................................................................................
........................................................................................................................................
§ 5o A
condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão
do consumidor titular em novo emprego." (NR)
"Art. 31. Ao
aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde,
decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o
direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o
pagamento integral do mesmo.
........................................................................................................................................
§ 3o
Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições
estabelecidas nos §§ 2o, 4o e 5o
do artigo anterior." (NR)
"Art. 32.
.........................................................................................................
§ 1o O
ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente
à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria,
e ao Sistema Único de Saúde - SUS nos demais casos, mediante tabela a ser aprovada pelo
CONSU, cujos valores não serão inferiores aos praticados pelo SUS e não superiores aos
praticados pelos planos e seguros.
........................................................................................................................................
§ 4o O
CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa dos procedimentos encaminhados,
conforme previsto no § 2o deste artigo.
§ 5o A
entidade prestadora de serviços que receber o ressarcimento diretamente das operadoras
informará mensalmente ao Ministério da Saúde a discriminação dos serviços prestados,
dos valores recebidos e os dados cadastrais dos consumidores, na forma da
regulamentação." (NR)
"Art. 35. Aplicam-se
as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência,
assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pela
adaptação ao sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no § 1o.
§ 1o A
adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos celebrados anteriormente
à vigência desta Lei dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da
vigência desta Lei, sem prejuízo do disposto no art. 35-H.
§ 2o A
adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos
prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os
limites de cobertura previstos no contrato original."
§ 3o O
CNSP e o CONSU farão publicar as normas regulamentadoras desta Lei até sessenta dias
após a sua vigência." (NR)