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CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

RESOLUÇÃO Nº 10, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998

Dispõe sobre a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial;

O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, instituído pela Lei n.º 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar e,

CONSIDERANDO as disposições do incisos II, III, XIV do art. 35-A da Lei n.º 9.656/98, resolve:

Art. 1º O Rol de Procedimentos Médicos, anexo a esta Resolução, deverá ser utilizado como referência de cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde de que trata os arts. 10 e 12 da Lei n.º 9.656/98.

Parágrafo único. A inclusão de novos procedimentos dependerá de proposição do Ministério da Saúde para aprovação pelo CONSU.

Art. 2º A cobertura assistencial de que trata o plano ou seguro-referência, estabelecido pela Lei n.º 9.656/98, compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos, os atendimentos de urgência e emergência, representando o somatório das segmentações e as exceções definidas no art. 10 da referida Lei.

Parágrafo único. Nos contratos de planos individuais, respeitada a circunscrição geográfica estabelecida no contrato, fica assegurado o atendimento, dentro das respectivas segmentações, independente da circunstância ou do local de origem do evento.

Art. 3º As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde poderão, além do plano Referência, oferecer alternativamente os planos ou seguro Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, Hospitalar sem Obstetrícia, Plano Odontológico e suas combinações.

Art. 4º - O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 ( doze ) horas, ou serviços como de recuperação pós anestésica, UTI, CETIN e similares, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;

III - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas, conforme Resolução específica do CONSU sobre os casos de urgência e emergência;

IV - cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

V - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia ambulatorial;

c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.);

d) hemoterapia ambulatorial;

e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Parágrafo Único. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n° 9656/98, consideram excluídos:

a) procedimentos diagnósticos e terapêutica em Hemodinâmica;

b) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

c) quimioterapia intra-tecal ou as que demandem internação;

d) radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;

e) nutrição enteral ou parenteral;

f) embolizações e radiologia intervencionista;

Art. 5º O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.º 9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;

II - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia;

c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

g) embolizações e radiologia intervencionista;

h) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;

i) fisioterapia;

j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.

Parágrafo Único. Para fins de aplicação do art.10 da Lei 9656/98, consideram excluídos:

a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

b) transplantes à exceção de córnea e rim;

c) consultas ambulatoriais e domiciliares;

d) atendimento pré-natal quando não incluir a cobertura obstétrica.

Art. 6º Plano Hospitalar incluindo atendimento obstétrico compreende toda a cobertura definida no art. 5º desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros30 ( trinta dias ) após o parto;

II - opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de30 ( trinta dias ) do nascimento.

Art. 7º O Plano Odontológico, compreende todos os procedimentos realizados em consultório, incluindo Exame Clínico, Radiologia, Prevenção, Dentística, Endodontia, Periodontia e Cirurgia.

Parágrafo Único. Os procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, estão cobertos, somente nos planos hospitalar e referência.

Art. 8° Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.

Art. 9° Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.

JOSE SERRA
Presidente do Conselho


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