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RESOLUÇÃO Nº 3, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998

"Dispõe sobre a fiscalização da atuação das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde."

O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, instituído pela Lei n.º 9.656 de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar, resolve:

Art. 1º O Ministério da Saúde fiscalizará, em todo o território nacional, a atuação das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, observando o disposto no art. 35-C da Lei 9656/98 e as disposições desta Resolução.

Parágrafo Único: A ação fiscalizadora deverá garantir o cumprimento regular dos dispositivos legais e regulamentais incluindo a abrangência das coberturas de patologias e procedimentos, os aspectos sanitários e epidemiológicos e à garantia de rede assistencial compatível com a demanda estimada.

. Art. 2º A fiscalização de que trata esta Resolução abrangerá todas as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, no território nacional, quaisquer que sejam suas modalidades de gestão e tipos de planos operados.

Art. 3º Uma vez constatada infração às disposições legais e demais normas regulamentares pertinentes, a autoridade competente no Ministério da Saúde deverá:

I - lavrar o auto de infração indicando o dispositivo legal ou regulamentar transgredido, assinando o prazo de 10 (dez) dias para apresentação da defesa ou impugnação;

II - instaurar o competente processo administrativo;

III - proferir o julgamento aplicando a penalidade cabível de acordo com a natureza e a gravidade da infração cometida, as circunstâncias atenuantes e agravantes e os antecedentes do infrator;

IV - comunicar à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, os casos que dependerão de sua participação, de acordo com a Lei 9656/98.

Art. 4º Sem prejuízo das sanções de natureza fiscal, civil ou penal cabíveis, as infrações de que trata esta resolução serão punidas, alternativa e cumulativamente, com as penalidades de:

I - advertência;

II - multa pecuniária;

III - suspensão do exercício do cargo;

IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde;

V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere a Lei n.º 9.656/98, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras;

VI - cancelamento providenciado pela Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, da autorização de funcionamento, ou de operação no ramo e alienação da carteira da operadora mediante leilão.

§ 1ºAs penalidades serão aplicadas às operadoras, seus administradores, membros de conselhos administrativos e deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados.

§ 2º Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Saúde poderá nomear um diretor-técnico com as atribuições a serem determinadas pelo CONSU.

§ 3º A multa pecuniária de que trata o inciso II do caput deste artigo será aplicada com base nas seguintes variações:

I - nas infrações leves - de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a R$ 10.000,00 (dez mil reais);

II - nas infrações graves - de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais);

III - nas infrações gravíssimas, de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) a R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais).

Art. 5º Para a aplicação das penalidades, a autoridade deverá considerar:

I - a gravidade do fato, tendo em vista o risco e as suas conseqüências para a saúde do usuário;

II - os antecedentes da operadora quanto à prestação de serviços de saúde suplementar.

III - as circunstâncias atenuantes e agravantes.

Art. 6º São circunstâncias atenuantes:

I - a infração ter sido cometida diretamente pelo prestador de serviços contratado ou referenciado, sem concorrência de qualquer empregado ou representante da operadora;

II - não haver registros de punição anterior para a operadora e a falta cometida ser de natureza leve;

III - ter o infrator adotado espontaneamente as providências pertinentes parar reparar a tempo, os efeitos da infração.

Art. 7º São circunstâncias agravantes:

I - A reincidência;

II - a infração ter gerado vantagens financeiras diretas ou indiretas para a operadora ou seus prestadores;

III - ter a prática infrativa importado em risco ou em conseqüências danosas à saúde do usuário;

IV - deixar o infrator, tendo conhecimento do ato lesivo, de tomar as providências para evitar ou atenuar suas conseqüências;

VI - ser a infração cometida mediante fraude ou má fé.

Parágrafo único. A reincidência específica torna o infrator passível de enquadramento na penalidade máxima.

Art. 8.º Havendo concurso de circunstâncias atenuantes e agravantes, a aplicação da pena será considerada em razão das que sejam preponderantes.

 

Art. 9º As infrações de que trata esta Resolução serão classificadas, para fins de aplicação de penalidades, em:

I - leves, aquelas em que forem verificadas somente circunstâncias atenuantes;

II - graves, aquelas em que forem verificadas até duas circunstâncias agravantes;

III - gravíssimas, a reincidência específica e aquelas em que forem verificadas mais de duas circunstâncias agravantes.

Art. 10 A não observância dos preceitos estabelecidos na Lei 9656/98 e das normas estabelecidas pelo CONSU, será considerada prática infrativa, e em especial:

I - deixar de garantir a cobertura prevista nos planos ou seguros privados de assistência à saúde;

II - interromper a internação hospitalar do usuário do plano ou seguro privado de saúde, sem autorização do médico assistente;

III - exigir do usuário prestação excessiva, além dos limites estabelecidos na lei e no contrato do plano ou seguro;

VI - deixar de fornecer ao Ministério da Saúde as informações de natureza cadastral e dados estatísticos, conforme o estabelecido no art. 20 da Lei n.º 9.656/98;

V - não atender, no prazo fixado, sem causa justificada, a diligência proposta pelo agente da fiscalização do Ministério da Saúde;

VI - obstruir ou dificultar o livre exercício das inspeções e fiscalização;

VII - sonegar documento ou informação, em inspeção ou fiscalização;

VIII - concorrer para deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros, oferecidos pela operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde;

IX - suspender ou denunciar unilateralmente o contrato individual ou familiar de plano ou seguro privado de assistência à saúde, salvo por não pagamento da mensalidade ou por fraude, conforme disposto na Lei 9.656/98;

X - deixar de fornecer, ao contratante, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro de assistência à saúde, além do material explicativo que deverá ser feito em linguagem simples e precisa, com todas as suas características, direitos e obrigações, conforme dispõe o § 1º do art. 16 da n.º Lei n.º 9.656/98;

XI - recusar a participação em plano ou seguro privado de assistência à saúde, em razão da idade do proponente, ou por , doença ou lesão preexistente, conforme dispõe o art. 14 da Lei 9.656/98 e regulamentação específica.

§ 1º Caracterizado o concurso de infrações as penalidades serão aplicadas cumulativamente.

§ 2º A prática continuada de procedimento definido como infração na lei 9656/98 ou nas resoluções do CONSU, deverá ser considerada caso a caso para fins de aplicação dos critérios de quantificação da penalidade.

Art. 11 As infrações serão apuradas em processo administrativo próprio iniciado mediante:

I - lavratura de auto de infração;

II - denúncia ou reclamação encaminhada ao Ministério da Saúde;

III - solicitação , encaminhada por autoridade competente.

Parágrafo único. O Ministério da Saúde formalizará em ato próprio, dentro de trinta dias a partir da publicação desta Resolução, norma regulamentadora dispondo sobre:

    1. instauração, instrução, trâmite e julgamento de infrações;
    2. interposição, trâmite e julgamento de recursos;
    3. definição e contagem de prazos processuais;
    4. cálculo das multas a serem aplicadas dentro das faixas de valor e da classificação de infrações estabelecidas nesta Resolução;
    5. recolhimento de multas;
    6. cálculo dos prazos de duração das penalidades previstas nos incisos III, IV, e V do art. 25 da Lei 9656/98.

Art. 12 As infrações de que trata esta Resolução prescrevem em 05 (cinco) anos.

§ 1º A prescrição interrompe-se pela notificação, ou outro ato da autoridade competente, que objetive a sua apuração e conseqüente imposição de pena.

Art. 13 Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA


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