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RESOLUÇÃO Nº 9, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998

Dispõe sobre o ressarcimento dos serviços de atendimento à saúde prestados a usuários de plano ou seguro de saúde por instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, instituído pela Lei no 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar, resolve:

Art. 1o. A administração dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei n° 9.656/98 será de competência dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.

Parágrafo Único. Os gestores referidos neste artigo são o Ministério da Saúde, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, estes quando habilitados para a gestão plena do sistema, conforme definido pela Norma Operacional Básica 01/96 do Ministério da Saúde.

Art. 2o. Serão objeto do ressarcimento pelas operadoras, definidas pelo artigo1o da Lei n° 9.656/98, os atendimentos prestados no âmbito do SUS aos titulares e dependentes de seus planos ou seguros de saúde, desde que respeitadas as cláusulas dos respectivos contratos, abrangendo :

I - realizados por unidades públicas de saúde;

II - de urgência e emergência realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS.

Parágrafo único. Nas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, que tenham contratos diretos com operadora de plano ou seguro de saúde, prevalecerão as condições estabelecidas nos respectivos contratos.

Art. 3o O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, a ser instituída pelo Conselho de Saúde Suplementar, de acordo com o §2o do artigo 32 da Lei n° 9.656/98.

§1o. A TUNEP, identificará os procedimentos descrevendo-os de forma clara e precisa, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança em todo o território nacional.

§2o. O CONSU definirá valores de referência para os procedimentos da TUNEP.

Art. 4o Os valores a serem adotados para cobrança serão fixados por decisão dos gestores locais do SUS, dentro dos limites estabelecidos pelo §1o do artigo 32 da Lei n° 9.656/98.

§1o Antes de determinarem os valores a serem aplicados à TUNEP, os gestores locais deverão ouvir os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS.

§2o Os gestores locais deverão divulgar pela imprensa oficial ou jornal diário de grande circulação, o local, datas e pauta das reuniões de trabalho, relacionando as representações convidadas para opinarem sobre os valores.

§3o Enquanto os gestores locais não fixarem valores para a TUNEP, deverão ser adotados provisoriamente os valores de referência estabelecidos pelo CONSU.

§4o Os valores definidos pelos gestores locais deverão ser homologados pelo CONSU.

§5o Quando houver franquia ou co-participação, prevista em contrato, estas deverão ser previamente deduzidas do valor a ser ressarcido.

Art. 5o. A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dados cadastrais a serem fornecidos pelas operadoras definidas no artigo 1º da Lei 9656/98, ao Ministério da Saúde.

Parágrafo único. Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualização e a rotina do processamento da identificação serão definidos pelo Ministério da Saúde, através de portaria.

Art. 6o. As rotinas administrativas para cobrança e pagamento deverão ser implantadas pelos gestores locais, observado o prazo de pagamento estabelecido no artigo 32 da Lei 9.656/98, de acordo com esta Resolução e com portaria a ser expedida pelo Ministério da Saúde, que deverá dispor sobre:

    1. dados cadastrais necessários à identificação;
    2. mecanismo de cobrança a ser adotado e suas condições operacionais;
    3. rotinas e fluxo de informações relativas aos procedimentos ressarcidos;
    4. adaptações necessárias aos Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalares - SIA e SIH/SUS para controle dos processos de pagamentos e de ressarcimento.

Art. 7o. A relação de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de plano e seguro, deverá estar disponível, para consulta por seu representante, na Secretaria Estadual ou Municipal de saúde, pelo prazo de 15 (quinze) dias consecutivos antes de ser encaminhada para cobrança ou para a autorização prevista no artigo 8 º desta resolução.

Parágrafo único. A relação deverá conter os dados de identificação do usuário, do prestador do serviço, o nome ou código do procedimento de acordo com a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento, e o valor a ser cobrado.

Art. 8o O ressarcimento dos atendimentos realizados pelas unidades privadas conforme inciso II do art. 2o desta Resolução, será cobrado das operadoras diretamente pela unidade, após autorização expressa do gestor local, contendo a relação de procedimentos a serem ressarcidos.

Art. 9º Até a definição pelo Ministério da Saúde das rotinas administrativas para cobrança e pagamento, tal como define o art. 6o desta resolução, as unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS poderão, provisoriamente, valer-se de meios próprios para identificação da existência de cobertura contratual de plano ou seguro de saúde.

Parágrafo único. No caso previsto no caput deste artigo, os gestores locais poderão expedir normas próprias para a cobrança, de acordo com esta Resolução.

Art. 10. No prazo de 15 (quinze) dias de que trata o artigo 7o, as operadoras poderão apresentar impugnações administrativas, acompanhadas de comprovação documental, alegando inexistência total ou parcial de cobertura para os atendimentos prestados, decorrente de disposição contratual.

§1o. A impugnação de valor nos casos de existência de franquia ou co-participação não informados ao gestor, inclui-se nos casos de inexistência parcial de cobertura, passíveis de contestação administrativa de que trata este artigo.

§2o. Quando a alegação for comprovada dentro do prazo, por verificação documental, a relação de procedimentos deverá sofrer as necessárias alterações antes de ser encaminhada para cobrança.

§3o. A adoção de mecanismos de regulação pela operadora, instituídos na forma de regulamentação específica, será considerada como fator excludente de cobertura nos casos de que trata este artigo, desde que previstos em contrato.

§4o. Decairá do direito de apresentar contestação de cunho administrativo, a operadora que não o fizer durante o prazo de que trata o artigo 7o.

Art. 11. As impugnações de caráter técnico poderão ser apresentadas até 180 (cento e oitenta) dias após a data de vencimento do documento de cobrança.

§1o. As decisões a respeito da contestações técnicas deverão ser precedidas de verificação junto à entidade prestadora do serviço, e, em caso de dúvida, serão submetidas a parecer de uma instância de julgamento, a ser especialmente constituída para este fim nos estados, no Distrito Federal ou nos municípios.

§2o. A impugnação apresentada não interromperá a contagem do prazo de que trata o artigo 7o e não sustará a cobrança.

§3o. Julgada procedente a impugnação, o valor pago deverá ser objeto de compensação ou reembolso no mês seguinte à decisão.

Art. 12. Os valores cobrados serão creditados à entidade pública prestadora do serviço quando a unidade possuir estrutura gerencial, própria ou de apoio, com autonomia orçamentário-financeira, e ao fundo de saúde da respectiva instância administrativa nos demais casos.

Art. 13. Ficam sujeitas à decisão ou regulamentação pelos gestores estaduais, do Distrito Federal e dos municípios habilitados para a gestão plena do sistema, de acordo com as disposições da Lei no 9.656/98 e na forma definida nesta Resolução:

  1. a constituição do grupo técnico para estudo dos valores a serem adotados para a Tabela Única Nacional de Equivalência e Procedimento - TUNEP no nível local;
  2. as rotinas, estruturas e fluxos administrativos locais a serem implantados para desenvolvimento das atividades de processamento e cobrança do ressarcimento;
  3. as rotinas de processamento para o julgamento das contestações de que tratam os artigos 10 e 11

Art. 14. Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.

Art. 15. Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA
Presidente do Conselho


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